Por. Dr. Thomas Owens Jaén
Publicado originalmente en la Revista Lotería, No. 336-337, marzo-abril de 1984
Al conmemorarse el cincuentenario de la creación de nuestra Primera Casa de Estudios es preciso hacer un alto en nuestro bregar académico constante y meditar sobre el significado de Universidad y lo que ha sido su impacto científico en el desarrollo de Panamá.
La Universidad de Panamá se funda en 1935, en el período entre las dos grandes guerras y al calor de la Reforma del Perú y de Córdoba. Sigue desde su inicio algunos rasgos de universidad tradicional, post-Flexneriana, pero con aspectos muy propios como fue centrar su interés en horarios vespertinos para acoger al estudiante-empleado.
El clima caribeño, de dedicación parcial, nunca fue muy propicio para la meditación académica y la investigación pero el sólo hecho de recoger grupos de científicos con intereses afines sirve de caldo de cultivo para promover algún trabajo académico.
Zuzunaga Flores escribe: «No hay lugar en el mundo subdesarrollado, por tanto, para una
institución universitaria rígida, jerarquizada, litúrgica, académica, profesionalista o productora de investigación original. Lo poco que de todo ello pueda ofrecer surge como un subproducto. Su verdadera función es la de proveer el crisol libre, abierto, contradictorio y desgarrado de una realidad social dependiente y en cambio rápido, a la que siempre sirvió bien como instrumento de movilidad social y acceso a los niveles de poder».
La universidad de América Latina se ve así como un instrumento de cambio social con un papel de crisol revolucionario, de formación de juventudes transformadoras.
Las universidades nacen en la Edad Media y funcionan desde entonces en su devenir histórico como una vía muy transitada de transformación de la posición socioeconómica de personas y grupos.
En nuestra América, conjuntamente con la Iglesia y el Ejército sirven como vehículos de ascenso al poder de elementos en escalas sociales más bajas. Pero nuestras universidades forman el ambiente óptimo para transformar y educar a la clase media urbana y los conglomerados rurales que aspiran al ascenso social. Pero no debe fomentarse el intelectualisimo utópico ni la investigaciÓn original elevada pues ésta solamente fomenta exportación de talentos.
La América Latina carece de recursos de toda índole para producir invcstigadores profundos científicos. No se produce ni .se ha producido investigación científica original o pura muy importante. Pareciera que la verdadera cultura latinoamericana se forma fuera de la universidad, alejada de los centros de docencia superior, por talentos aislados como Vallejo, García Márquez, Neruda y Cortázar.
La investigación cientotífica en nuestras universidades ha sido casi exclusivamente del campo de las Ciencias Sociales pero aun así recibe la influencia de la intelectualidad romántica de la universidad tradicional, victoriana y europea y se crean paradojas.
Una de las pocas diferencias entre la universidad de nuestros países pobres y las tradicionales era la de la escasez de profesores de tiempo completo o de dedicación exclusiva. Quizás el esfuerzo inusitado por adquirir profesionales de tiempo completo para faenas intramuros sea nocivo para nuestras casas formadoras. Se le quita así a la universidad la pluralidad, la ausencia de una jerarquización estricta y la flexibilidad que hace que el profesional de dedicación parcial sirva de tablero de resonancia a la universidad, que traiga y lleve constantemente experiencias del medio y que sea este intelectual un verdadero prisma que permita conceptualizar lo que sucede en el ambiente social y político.
Lowe (2) indica que educación superior «útil» es todo tipo de enseñanza o de investigación que ayude tanto al estudiante como al profesor a comprender mejor la naturaleza de la realización social que nos rodea. Esto debe enmarcarse claro está, dentro del espectro del pasado hasta el futuro y debe basarse en métodos propios que permitan dominar los problemas del momento.
La época del fatalismo científico, y particularmente la del fatalismo social, ya ha pasado. Antes se creyó que los fenómenos sociales el investigador los podría estudiar objetivamente y los podría interpretar, pero no los podría alterar. Hoy los fenómenos se estudian, pero la razón de estos estudios es el convencimiento de que el científico puede intervenir para modificar las situaciones. Este es el caso de los estudios de epidemias con miras a la intervención para erradicarlas; o el estudio de población y censos para definir políticas de población de orden intervencionista.
Algunos dicen que la universidad debe ser sometida a una reestructuración. El retirar a la universidad del ambiente corrupto de nuestro tiempo sería un paso temerario. La universidad se presta para ser generadora de conocimiento y campo de estudio de la nueva
realidad latinoamericana.
La alteración de la capacidad de visualizar la realidad social actual requiere métodos de investigación nuevos, con terminología muy propia de éstos como es Programación,
Investigación de Operaciones, Análisis Instrumental, Teoría de la Decisión y otros.
El método hipotético-deductivo tradicional deriva un estado terminal no determinado del conocimiento del estado inicial y—el punto central – de las leyes del movimiento de las «partículas». En el método de medios-fines se estipula desde un inicio un estado terminal de tal forma que se establezcan dos caminos que permitan que el sistema alcance la meta definida.
La investigación debe tener un objetivo determinado y preciso aunque el científico, en general, siempre puede verse influido por sus valores que quizás desvirtúen en algo su proceso investigativo. El científico es solamente un observador del ambiente y de la sociedad y debe servir de captador del sentir de su tiempo.
¿Puede la universidad asumir la responsabilidad de entrar en la arena del conflicto de valores y la diatriba de valores actual? Lowe indica que la misma cumple en esta esfera dos papeles predominantes, uno, hacer que la universidad luche por ser pluralista y no someterse a un exclusivo sistema de valores y, dos, tolerar toda corriente moral e intelectual pero al mismo tiempo mantenerse en el estudio de valores y reglas, cualquiera su origen o significado.
Las misiones históricas de la universidad, a saber educación investigación y servicios son todas adecuadas en lo teórico y puede ser la clave para mejorar la salud y el nivel de vida de nuestros pueblos pobres. La universidad es una fuente de talentos y de intelectuales y éstos deben establecer vínculos a nivel nacional e universal para tratar de alcanzar metas de superación en justicia social y desarrollo humano.
Debe haber una mejor interacción de la casa formadora de profesionales, y las instituciones que los van a emplear. Las universidades deben estimular a quienes ostentan el poder de decisión en los gobiernos y servirles de guía y orientación. Las universidades, dice Hamburg (3), deben ser catalizadores y convocadoras en hacer públicas las necesidades de investigación en cada región o país; además deben ligarse con centros de educación superior de países avanzados para trabajar mano a mano en formular planes de acción en la investigación que sea necesaria. De la universidad también debe partir la difusión de la información obtenida en las investigaciones.
Existen varios tipos de investigación, aunque en el fondo buscan todos satisfacer la curiosidad del ser humano. Las investigaciones científcas de laboratorios hoy no pueden desvincularse de las investigaciones de campo, de las sociales, de las antropológicas y de las culturales. Hemos tenido experiencias valiosas de estrecha relación entre científicos de laboratorio y antropólogos culturales, observadores de lo anecdótico como muy bien aclara Herskovits en su texto El Hombre y sus Obras (4). Aquí se aclara cómo un «investigador científico», como es el antropólogo o etnólogo, debe muchas veces pasar buena parte de su vida entre grupos humanos distintos del propio, estudiando cuidadosamente su cultura, su psicología, su comportamiento, en fin su modo de ser, sin seguir las reglas precisas de la investigación o el método científico clásico. Este investigador no trabaja con aparatos sino con gente, no con cifras precisas sino con patrones de conducta, no con tubos de ensayo sino con una interacción en su personalidad y la de los del «universo de estudio».
La investigación original es costosa pero la curiosidad de las mentes privilegiadas de científicos siempre lucharán por mantenerla.
Hasta en los pueblos más pudientes se enfrentan las dificultades presupuestarias para desarrollar investigación. Un ejemplo de esto es la costosísima inversión que se requiere en física nuclear donde el Laboratorio Fermi de Illinois con su acelerador circular enfrenta dificultades económicas debido al presupuesto federal cada vez más restringido, cosa que puede hacer vulnerable la primacía de los Estados Unidos en esta área. Y se pregunta a su director el porqué de estas investigaciones cuando hay tantas otras necesidades sociales inmediatas, a lo cual responde que el buscar y aprender sobre la naturaleza última de la materia nos da una visión de nosotros mismos, qué somos y hacia donde vamos. Hay la necesidad del descubrimiento experimental, pues sin el mismo solamente habría lucubraciones teológicas medievales como es la de debatir cuántos ángeles pueden bailar en la cabeza de un alfiler! (5). El sòlo hecho de que un puñado de seres en un pequeño planeta descubran su origen, que un mínimo punto en el universo comprenda el todo ya es razón suficiente para la investigación atómica y espacial.
Una falacia corrientemente sugerida es que el recoger información es hacer investigación. Esto es solo una de las fases de la misma.
Otros nos han dicho, en forma jocosa, que si uno copia el manuscrito de otro a eso se le llama plagio, pero si copia el de muchos se le llama investigación.
La esencia del método científico es la observación y la construcción de una teoría. Los objetivos de la ciencia son construcciones intelectuales, una parte esencial es la abstracción, pero que no se llegue a la desventaja de atención exclusiva a un grupo de abstracciones, como diría Whitehead. Para ser creativo en ciencias se requiere un estallido que salga de las abstracciones convencionales, para hacer aparecer una nueva teoría científica, que para serio debe ser una capaz de ser refutada.
La medicina en su aspecto básico de la observación clínica es la «ciencia de la medicina»; hoy se acercan cada día más la ciencia y la tecnología de la medicina y a veces son inseparables. El médico investigador hará más énfasis en una u otra según sea el área de estudio y sus objetivos (6).
Un factor determinante sobre la investigación es el reducir la ansiedad que se suscita al mencionarla al profesional no experto. Por esta razón se montan cursos y programas de adiestramiento en este campo, cuyo contenido debe abarcar temas como el descubrimiento de áreas de interés en investigación ya que no se despierta entusiasmo por algo que no se conoce o no se vislumbra; definición de variables y de hipótesis; revisiones bibliográficas y cómo conducirlas; el estudio de los medios para evaluar la validez de los datos; estudios
de estadística; cómo preparar manuscritos para publicación; prácticas tipo taller en presentación de proyectos pequeños de investigación; definición de estrategias y aclaración de un procedimiento de análisis instructivo.
La confección de tesis es, con frecuencia, una forma de hacer investigación, y a veces el único asomo a esta inquietud que se le presenta al estudiante durante su carrera. En algunas facultades como la nuestra de Medicina, no se somete al futuro médico a una tesis y esto coarta en parte su formaciÓn de investigador. Y precisamente salud es un campo fundamental de investigación para nuestros pueblos.
Si se sigue la secuencia científica adecuada se puede orientar la investigación sencila y productiva en todo campo de la medicina y la salud.
Secuencia para solución de un problema de salud
Identificar el problema
Investigacicin básica
Investigación de campo
Educación de los técnicos
Cambios cn la sociedad (voluntarios o legislados)
El método científico visualizado en esta forma se puede usar para cualquier campo en que se quiere ser pragmático. Obsérvese que las primeras fases tienen que ver Íntimamente con la investigación.
Una visión clara de la salud pública nos indica que habría que reorientar toda la educación médica hacia otras áreas como son la prevención primaria, la promoción de la salud, medicina holística y los cuidados médicos primarios.
Laín Entralgo (9) ve al médico comportándose en cuatro mundos distintos en relación con su actividad: como sanador, como sabedor, como preventor y como ordenador.
«Quien bien diagnostica bien cura», el aforismo antiguo, puede significar- si se da el significado amplio real al vocablo diagnosticar de estudio racional, no-empírico-, que el médico que sabe, es un erudito, un estudioso, un científico que tiene un conjunto sistemático de conocimiento y que puede enseñar ciencia pues es «un doctor» .
Hay tres actitudes frente a la curación: empírica, racional y creencia!. La operación médica debe incluir las tres; si predomina una sobre las otras tenemos los ejemplos de médicos con ciertas características especiales. Así sería clasificado Paré como médico
«empírico», Brown como «racional» y Mesner como «creencial».
El saber del médico se ha encontrado casi siempre en la historia como saber consecutivo o como saber aplicado. No sería posible, nuevamente indica Laín Entralgo, Hipócrates sin concebir previamente a Pitágoras, Alemeón, Empédocles y Anaxágoras; ni a Freud
previo a Schopenhauer y Hartman, ni a Schleidem y a Schwann sin antes tener a Leibniz.
El positivismo novedoso histórico y el Renacimiento se inician como concepción artística, filosófica y religiosa y posteriormente se transforma en ciencia y filosofía sistematizada. O sea que de lo intuitivo, vago o indiferenciado, se pasa al desarrollo de las ideas de orden práctico y científico. La evolución de las tres disciplinas madres de la medicina: Anatomía, Fisiología y Patología, es testigo de esta trayectoria, donde el médico ha investigado y creado conocimiento.
Pero en otros campos el médico ha ahondado en la condición misma íntima del hombre, su yo personal, y ha sido zapador en esto.
Así tenemos la investigación de Kraepelin, J anet, Freud, Charcot y otros, verdaderos creadores en el campo del saber psicológico, investigadores natos de lo más íntimo del ser.
El médico con vocación de investigador científico ayuda a los seres a entenderse a sí mismos; muy particular es esto en la antropología.
La realización de Descartes no es total sin conocer a Harey y Malpighi. Y las grandes obras de Bergson no hubiesen sido posibles sin él haberse adentrado en la neurología conocida en su época.
Desde un principio Méndez Pereira vislumbró la investigación como una fase vital de la actividad de la Universidad. Pero siempre hubo el debate entre universidad tradicional y universidad popular, masificada o quizás más bien popularista. La universidad insertada en el pueblo puede investigar sobre lo que requiere ese pueblo; lo que va a ser difícil es la investigación pura y sofisticada para crear nuevo conocimiento básico pues requiere grandes inversiones y muchos talentos dedicados.
Durante los años recientes se ha fomentado más la investigación por medio de tres líneas: primeramente, con el nombramiento de profesores investigadores; en segundo lugar, con la creación de centros de investigación o institutos multidepartamentales y finalmente, con la organización de una vicerrectoría propia y exclusiva para el postgrado y la investigación que ha de servir de faro y de orientador.
Así se tiene recientemente un nuevo y amplio campo para promover la investigación que se aparta del área de la preparación de tesis.
Esta hasta hace poco era la mayor área de investigación pero es investigación
aislada, sin seguimiento, aunque a veces produce ricos frutos.
Revisamos los títulos de las 435 tesis para optar por licenciaturas en la Facultad de Ciencias Naturales y Farmacia presentadas durante los años 1980-1983. Aquí se ofrece un importante panorama de investigación que aunque circunscrito, cubre áreas prácticas vitales y en muchos casos revela datos básicos, originales y necesarios para el desarrollo de la economía del país. Se tocan temas como el estudio de la condición nutricional de diversos grupos, la contaminación ambiental y la salud en áreas marginadas, estudio de prevalencia de enfermedades en diversas áreas, contenido de vitaminas en diversas frutas nacionales, estudio de plantas medicinales y su impacto terapéutico en Panamá, estudio de ecología panameña, contaminantes ambientales, estudio de orden microbiológico, vitamínico y nutricional de productos nacionales, estudio de grupos sanguíneos y dc anticuerpos en distintas poblaciones y muchos otros estudios que ref1ejan un interés en conocer más sobre lo nuestro.
La Facultad de Medicina no tiene como requisito para optar por un título el presentar una tesis y esto puede haber sido un impedimento para fomentar la investigación; pero se han buscado otras alternativas y se han creado centros como el de investigaciones psicofarmacológicas el de enfermedades metabólicas que son un paso final en este sentido. Además, los distintos departamentos fomentan el espíritu de investigación entre sus profesores y estudiantes y en conjunto con los niveles operativos y asistenciales del Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social se desarrollan varios proyectos interesantes, muchas veces multidisciplinarios. Un vivo reflejo de esto es lo que se ha hecho en relación con el Curso de Medicina Familiar y Comunitaria y la Comisión de Docencia de Medicina General-Familiar de la Caja del Seguro Social.
La investigación en medicina de familia cae en dos amplias categorías: la descripción fiel de problemas de la práctica diaria y el desarrollo, descripción, y evaluación de sus instrumentos.
La tradición naturista del médico inglés y su curiosidad y habilidad de observación hicieron de su medicina clínica un campo de investigación prolija. La tradición investigativa desde Sydenhan con su creación del pronóstico en relación con categorías nosológicas, posteriormente Mackenzie con su visión epidemiológica de la cardiología, Jenner con sus estudios de vacunación, después Pickles con su intuitiva y cuidadosa observación de la evolución de la historia natural de las enfermedades infecciosas y contemporáneamente Fry con sus estudios longitudinales sencilos de sus pacientes adscritos, hacen del médico general inglés el prototipo del investigador sencillo y pragmático. Esto ha sido una tradición en servicio, no académica ni universitaria, que nos revela que puede hacerse mucho fuera de los claustros y los laboratorios pero se requiere un espíritu de tradición o una excelente preparación académica dirigida, que incentive al investigador.
Gordon descubrió en 1978 (11) cuatro tradiciones de investigación que inciden como contribución a fomentar interés por este campo en la medicina de familia actual:
1. La tradición biológica, del naturalista observador, mayormente en el método experimental no-reduccionista.
2. La investigación agrícola que sofisticó la metodología con el empleo de procesos como regresión lineal y análisis multivariable.
3. La epidemiología, que clasifica y cuenta la prevalencia o incidencia de padecimientos y
4. La etnografía, en donde la premisa básica es que para comprender el comportamiento de la «muestra» hay que vivir con ella por períodos relativamente largos como hacen los antropólogos y los etólogos y como recomiendan psicÓlogos de la jerarquía de Maslow.
McWhinney ha definido los criterios esenciales indispensables para que’ una nueva disciplina en cualquier área del saber subsista y uno de los cuatro criterios es tener un área activa de investigación; los otros son un cuerpo específico de conocimientos, un campo único de acción y un período de adiestramiento riguroso. El ejemplo de la Medicina de Familia es muy interesante para encuadrar muchas de las actitudes en relación con la investigación.
El médico general tradicional hizo muy poca investigación pues dejó eso a los «profesores», a los «eruditos» y a los «científicos» de laboratorio y de esta forma la medicina general obtuvo su masa de conocim ientos en forma derivada de las especialidades médicas; el conocimiento «nuevo», como indica Geyman, de la Universidad de Washington, lo dejó a los especialistas o «expertos», y así no se «crea» conocimiento ni se activan mecanismos de investigación de campo sobre el rico e inmenso aspecto de la clínica y la comunidad.
Geyman considera seis actitudes necesarias para ejecutar la investigación en esta área: (1) curiosidad, o sea el preguntarnos ¿por qué?; (2) escepticismo que haga que siempre pueda vislumbrarse otra alternativa; (3) honestidad en el estudio de los resultados; (4) el percatarnos que nuestros conocimientos son limitados; (5) el interesarnos en aprender algo provechoso de cada contacto interpersonal; (6) apreciar la situación privilegiada del médico familiar y dar valor a nuestras observaciones a través del tiempo.
Para poder ejecutar investigación se requerirán condiciones que la favorezcan y estas serían: una clínica médica adecuada pues la clínica del médico es su laboratorio; instrumentos idóneos de trabajo como son los expedientes clínicos en base a problemas y tarjetarios; estímulo por parte de los colegas quienes deben ofrecer retroalimentación y apoyo; posibilidad de consulta entre colegas; acceso a servicios bibliográficos y la existencia de un forum para intercambio e ideas.
Al iniciarse el movimiento académico de integración docente asistencial en Panamá en el campo de la medicina familiar se empieza a vislumbrar que se van produciendo los cambios de actitud y se adquieren, paulatinamente, las condiciones para incentivar la investigación en el área. Un claro ejemplo de esto fué el forum en las II Jornadas de Medicina Familiar de las Américas, España y Portugal, en Panamá, en 1984, donde, precisamente, el Dr. Mauricc Wood dictó un seminario sobre investigación que introduce con la frase de Watson : Tengo seis hombres honestos que me sirven y me han enseñado todo lo que sé. Sus nombres son Qué, Porqué y Cuándo, Y Cómo, Dónde y Quién.
Este forum sirvió de vía de intercomunicación para presentación de múltiples trabajos sencilos de investigación panameños en medicina de familia como fueron estudios sobre la prevalencia de hipertensión en conductores de taxis de David; revisión de las características y experiencias de la práctica ambulatoria en una policlínica del Seguro Social y en una clínica privada del casco viejo de la ciudad capital; un estudio sobre la satisfacción en el médico general; estudios sobre la influencia de factores emotivos en la hipertensión arterial; estudio sobre los medicamentos más usados en la consulta externa; estudio sobre validez de registros de hipertensión y experiencias sobre tratamientos cortos para tuberculosis y la presencia de micosis en la práctica de gabinete en Panamá.
Estos ejemplos edificantes que hemos expuesto parecen indicar una vía para los países «débiles y pequeños» que indicó Méndez Pereira. Es la conjunción de los diversos sectores, la Universidad como centro formador, las unidades ejecutoras y los centros privados y públicos nacionales e internacionales, trabajando en conjunto para aportar más conocimiento sobre la realidad del país. La Universidad debe ser el faro que promueva la investigación, y aunque ésta sea derivativa y circunscrita, parte de la misma debe desarrollarse dentro de la Universidad. Pero con la guía y el incentivo dados por las casas de estudio debe fomentarse la investigación operativa en las unidades que prestan los servicios, con fondos propios destinados a estos menesteres y con vinculación internacional que sirva de asesora.
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Por Dr. Thomas Owens Jaén
La América Latina es un conglomerado de países que, aunque en lo superficial, parece ser una homogeneidad, en realidad está configurado por una gran heterogeneidad de naciones con algunos rasgos similares – el idioma, ciertas costumbres y la religión – pero con innumerables características muy propias de cada grupo. No hay un patrón propio ni de comportamiento político, ni de gobiemo e instituciones.
Los ideales Bolivarianos de una unión hispanoamericana, que parecen cada día más difíciles de alcanzar, solamente han dado fruto en algunos pactos o convenios entre países, como han sido VI Pacto Andino, El Mercado Común, La Comumbana, y diferentes reuniones de orden ministerial entre gobiernos, que emiten comunicados y tratan, con éxito variado, de configurar políticas multinacionales.
El sector Salud, o la industria de la salud, no escapa a esta realidad latinoamericana. A pesar de que la Organización Mundial de la Salud, por medio de su Organización Panamericana de la Salud presenta directrices y orientaciones generales para los países de Latinoamérica, los patrones vernáculos de cada país son predominantes y así, tenemos naciones con sistemas de salud que parecen del todo distintos. Y si nos profundizamos en el detalle, las diferencias saltan a la vista en formas más obvias.
La tendencia central de salud para la América Latina ha sido recientemente la de un aumento de la cobertura para dar un mayor énfasis a las unidades médicas primaras, mantener a su población en las zonas rurales, para proteger mejor los grupos de alto riesgo, regionalizar los servicios e integrar a los mismos, utilizar personal auxiliar, hacer que la comunidad participe y racionalizar los costos de la empresa de salud.
Cuando se atisba la nueva tendencia de la educación médica y los servicios de salud se percibe una lenta pero inexorable orientación hacia el otorgar una preponderante importancia a los cuidados primarios de salud y hacia una reorientación a una mejor atención en la consulta externa, la medicina rural, la medicina holitiva y la medicina integral.
La Declaración de Alma Ata, de septiembre de 1978, define la atención primaria como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con el espíritu de responsabilidad y autodeterminación.
La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico
global de la comunidad (Publicación de la OMS).
La Organización Panamericana de la Salud define, en 1968, Sistema de Salud como un conjunto de mecanismos a través de los cuales los recursos humanos y la capacidad instalada se organizan por medio de un proceso administrativo y de una tecnología médica para ofrecer prestaciones de salud integrales en cantidad suficiente y de calidad adecuada para cubrir la demanda de servicios de la comunidad a un costo compatible con los fondos disponibles.
A escala mundial advertimos la tendencia creciente a organizar nuestros servicios de salud en forma más eficiente, eficaz y coordinada en contraposición con la proliferación desordenada de los servicios y, cualquiera sea el sistema político económico de la sociedad en cuestión, se orienta el movimiento hacia una participación creciente del estado en la organización y distribución de los servicios de salud.
Las escuelas de medicina a partir de la universidad medieval introducen cambios básicos en la formación médica. Hasta ese instante, el trabajo del médico y su formación constituían un mismo proceso; a partir de esa época se produce una separación del proceso de transmisión de conocimiento y el trabajo médico.
Esta relación entre escuelas médicas y los servicios de salud fueron por largo tiempo tenues, como cuando había el vínculo con las casas religiosas. Posteriormente el hecho de que las escuelas y los servicios estuvieron ligados a ministerios distintos perpetuó el distanciamiento.
Hoy la etapa en la América Latina tiene como problema central la búsqueda de fórmulas para coordinar o integrar los cuidados del área de la seguridad social, elemento institucional de gran vigencia y poder económico, político y social en muchos países de América, con los ligados a la de servicios tradicionales de salud en el sector público. Esta es una orientación basada en la premisa de Grant que dice: «En países en desarrollo el reto fundamental sería el de encontrar medios de hacer uso de los conocimientos existentes y crear nuevos sistemas de organización para la distribución de servicios, reforzando el vínculo entre las universidades y las agencias que prestan estos servicios.»
Para cumplir con estos postulados hay problemas de recursos pero también problemas de naturaleza estructural como son la pobreza, la ignorancia, la marginación y la falta del uso de información por parte de los Estados. Para algunos el ejemplo opuesto y único es el de Cuba, donde en un ambiente latinoamericano, al producirse un proceso revolucionario, se crea un sistema con economía centralmente planificada.
En nuestros países de orientación capitalista la intervención estatal en materia de salud aumenta, particularmente en los últimos tres decenios. Con esto se crea una necesidad creciente de recursos los cuales resultan siempre insuficientes, y se origina una de las fórmulas predilectas de compatibilización interinstitucional, al organizar dos tipos de medicina, la de bajo costo y de procedimientos simples o sea atención primaria, más bien rural o marginada, y la otra de tecnología sofisticada en el sector privado y del Seguro Social.
El eminente médico venezolano, Pedro Iturbe, dice hace poco que un punto de principio, de doctrina, es la desvinculación que existe entre las universidades, organismos formadores de recursos humanos, y el Estado, que elabora a alto nivel los planes de la Nación.
En este mismo cónclave no puedo dejar de citar la intervención del Dr. Félix Castilo, zapador de la medicina interna venezolana: «Yo soy internista, monitor de los primeros cursos de postgrado de medicina interna del país. A veces comenzamos iniciativas partiendo de definiciones vagas o sin definiciones y sin objetivos concretos. Yo no sé que soy yo; no sé cual es mi ubicación en el sistema asistencial. Soy trabajador de un hospital, Jefe del Servicio de Medicina, estoy plenamente a gusto, saboreo el banquete de la .experiencia clínica mientras que los pobres médicos de los ambulatorios del Seguro Social apenas prueban el aperitivo intelectual. Yo me doy el banquete con mis instrumentos. mis aparatos, mi prestigio y hasta con mi horario. Yo tengo adjunto en quien delegar funciones, tengo un equipo que me responde; soy un privilegiado social y mala gente para opinar sobre mi papel.
«Yo pienso que el internista no es el médico de los cuidados primarios. Nuestra especialización ha sido totalmente desordenada y dejada a la voluntad individual de nosotros los médicos, con poca intervención del organismo estatal en 10 que hay que hacer y con poca vigiancia en lo que le pasa a uno después.
«Las Universidades podrían formar un médico básico, un Licenciado en Medicina, para luego diversificar hacia médico general-familitar o médico de especialidades.»
Esto en forma anecdótica nos revela la realidad latinoamericana actual.
Mahler ha dicho que nuestras escuelas de medicina preparan a los médicos no para ocuparse de la salud del pueblo sino para un ejercicio profesional ciego a todo lo que no sea enfermedad y tecnología para combatirlas. Con esto, el ejercicio de nuestra medicina
ha sido sinónimo de medicina curativa, para la medicina de episodios mórbidos, prestando poca atención al hombre en su totalidad y a su interacción con la sociedad.
Algunas escuelas de medicina tienen como objetivo la formación de un médico general, con formación científica y humanística, adiestramiento técnico, formación ética y sensibilidad social; en la práctica los profesores son especialistas quienes brindan una enseñanza que entra en conflicto con los objetivos.
El esquema tradicional de educación médica está en crisis en la América Latina pero todavía impera en muchos parajes, y sus resultados se palpan por doquier. El cuadro que sigue indica, en resumen, las características y consecuencias de la misma.
Toda esta educación está divorciada de una orientación humanista de la medicina y de los principios enunciados por los organismos internacionales.
La función de las universidades es claramente visualizada en Latinoamérica pero al llegar al momento de integración-adiestramiento -sistema de salud-asistencia-investigación, se encuentran los escollos.
Veamos, como ejemplo, la nitidez de una ley de universidades, la de Venezuela.
EDUCACION MEDICA TRADICIONAL EN LATINOAMERICA
Características
Énfasis en área cognoscitiva
Predominio de responsabilidad de la medicina ante la enfermedad
Limitación al laboratorio y al hospital
Falta de identificación con la realidad nacional
Formación desintegrada
Consecuencias
El individuo enfermo es lo único
Médicos divorciados de la medicina integral
Médicos dirigidos hacia la práctica privada o institución
Médicos sin proyección social, tendencia a la especialización y a permanecer en las urbes
Médicos no identificados con el trabajo de equipo y médicos autoritarios
«Las Universidades deben realizar una función rectora en la educación, la cultura y la ciencia. Sus actividades se han de dirigir a crear, asimilar y difundir el saber mediante la investigación y la enseñanza, a completar la formación integral iniciada en los ciclos educacionales anteriores y a formar los equipos profesionales y técnicos que necesita la Nación para su desarrollo y progreso.
De igual manera, en el Iistado de funciones propias del Ministerio de Sanidad, la séptima función indica «la preparación técnica del personal necesario para el cabal cumplimiento de sus funciones».
El papel de la Universidad en relación con el cambio en las políticas de salud se percibe en forma más clara al presentado en forma esquemática y el modelo estructural de un sistema de Salud que presenta Chávez nos revela la interacción entre los subsistemas.
El lazo de unión entre los subsistemas educativo y asistencial es el planeamiento de recursos humanos para la salud. En la América Latina las posibilidades profesionales fuera de la medicina son pocas mientras que en los países desarrollados son múltiples. La educación continua, la enseñanza de postgrado y la especialización deben organizarse de modo que complementen a la educación de pregrado y se planifiquen conjuntamente, continúa diciendo Chávez. Debe haber una racionalización del aparato formador de profesionales de la salud
para buscar movilidad en un enrejado que permita interacción entre dichos profesionales. En ciertas facultades de nuestra América se está trabajando con esa meta, con un currículo nuclear para grupos de profesionales y un currículo específico para cada profesión. Lo que se busca en el pregrado es el transformar la materia prima, el estudiante, en médico, por medio de cambios de comportamiento del alumno en los dominios congnoscitivo, afectivo y psicomotor de Bloom y de Alvarez Manilla o sino por medio de un currículo sistémico
a base de objetivos operacionales.
La emergencia en la América Latina del Seguro Social como una entidad tan preponderante produce cambios en la visión de la salud y en la formación de recursos. Estos seguros sociales son entes intermedios entre el sector público y el privado, forman personal técnico y de postgrado, y en muchos casos tienen vínculo estrecho con las escuelas de medicina, como es el caso de Panamá y de México. Una buena parte de la educación médica continuada es impartida por los
seguros sociales en varios países. Precisamente en los momentos actuales se busca en nuestros países un administrador con una visión sistémica que coordine los esfuerzos de todas estas instituciones. En los países donde el Seguro Social es fuerte, participa en mayor grado en el postgrado pues el recurso humano formado lo va a utilizar la misma institución formadora.
En algunos países latinoamericanos las mutuales y otras entidades que brindan servicios prepagados son fuertes y tienen programas de formación profesional de postgrado, a veces según las necesidades previstas pero, con frecuencia, por simple preponderancia de individuos que integran una especialidad, o sea, en un centro donde hay un educador carismático con influencia política se formarán innumerables especialistas de su propia especialidad organizándose -así verdaderas escuelas de postgrado. Hemos visto de esta manera la creación
de grandes centros de cardiología, de neurología, de cirugía, que atraen alumnos de distintas latitudes a formarse a imagen y semejanza de su creador. Por otra parte, los centros hospitalarios requieren de profesionales jóvenes que hagan el trabajo y esto se consigue abriendo plazas para residentes a quienes con suma frecuencia posteriormente les es difícil obtener empleo ya que no es fácil justificar
un cirujano cardiovascular o un neurocirujano en un puesto de salud apartado. Tenemos así una producción desordenada de especialistas en el postgrado con algunos campos abarrotados y otros con un gran déficit.
Lo usual para nuestra América es que un centro dado crea un programa de residencia, una sociedad o un grupo gremial de la especialidad lo refrenda y le otorga un título de especialista o un consejo técnico de un ministerio de salud lo acoge como aceptable y lo apoya.
El vínculo oficial de estos centros con las escuelas de medicina es una modalidad más reciente. En unos casos hay un «pacto de caballeros» o arreglos verbales entre unos y otros como parece suceder en algunos casos como en Ecuador, Colombia o Argentina. En otros casos las escuelas de medicina acogen a residentes en cursos paralelos con la residencia como es el caso en Panamá. En algunos casos el residente, al completar su rotación y cumplir con ciertos requisitos, solicita a una universidad afiliada que le otorgue un título universitario
de postgrado, como es el caso en México. Finalmente, existen algunas
residencias puramente universitarias, como en la Universidad Autónoma de México y recientemente en Venezuela y en otros países del área.
El caso de la Medicina Familiar como especialidad en Latinoamérica se inicia en México cuando, por informaciÓn de Varela Rueda, el Instituto Mexicano de los Seguros Sociales, en julio de 1954, abre una categoría de «Médico de Familia» dentro de la tríada de profesionales:
1. médico especialista
2. médico familiar
3. médico general no-familiar.
Pero no fue sino hasta 1971 cuando el IMSS crea el postgrado de Medicina Familiar para formar sus propios especialistas y posteriormente, en los años 1974 y 1975 se crean las residencias universitarias de Medicina Familiar en la UNAM, la Universidad de Guadalajara y la Universidad Autónoma de Nuevo León para moldear un nuevo médico quee se inserta en forma ideal en los servicios
asistenciales de salud. México es un ejemplo típico de la actitud zapadora
de los seguros sociales en nuestro continente.
En Venezuela recientemente se vislumbra una orientación hacia una política de salud coherente y se confecciona una lista de prioridades provisionales por parte del Ministerio de Sanidad, a saber:
I necesidad
II necesidad
III necesidad
Administrador de salud
Medicina general-familiar
Anestesiología
iv necesidad
V necesidad
VI necesidad
Radiología
Patología
Traumatología
A pesar de esto, Tibaldo Garrido informa que se carece en Venezuela de una política de salud claramente definida ni existe una verdadera política de regionalización sanitaria y asistencial.
En este campo se suscriben convenios que establecen vínculos docente-asistenciales, como es el de la Universidad de los Andes y el Ministerio de Sanidad en el cual dicho ministerio participa por medio de una reforma del sistema de atención médica primaria, al tomar como eje y base la atención por el médico general-familiar. Este es un paso crucial para la América Latina.
La puerta de entrada a los servicios de salud varía todavía mucho en nuestra América. En algunas zonas poco desarrolladas es a través de ayudantes de salud con una educación rudimentaria, como en Guatemala y en Haití; en otras es a través de un médico básico, como es el caso en Panamá; en otras por medio de un médico familiar, como lo es en buena parte de México; en otras a través de un especialista, con la orientación soviética y de otras partes de Europa, como tenemos en Chile y en Cuba. Este aspecto clave dificulta la puesta en práctica de una política de salud coherente.
Esquivel advierte en muchos profesionales una actitud de no-cambio, como si todo lo nuestro estuviera resuelto, e indica que el médico nuestro debe salir de los hospitales hacia la comunidad para vivir la realidad e integrarse a las organizaciones y centros formativos y así elevar la producción de salud. Maler, en una reseña, recalcó que era necesario crear innovaciones y cambios radicales
en la formación de nuestro personal de salud, particularmente en nuestros países pobres, de un personal tradicional con conceptos convencionales sobre nuevas perspectivas reformadoras. Este personal ha de actuar políticamente en la solución de los problemas en un proceso de enseñanza-aprendizaje mutuo ya que, para muchos, más vale estar en los problemas del pueblo, viviendo con ellos, en comunidad y en la participación de la misma, que en un limbo construyendo abstracciones para mejorar la salud.
Ya la Federación Panamericana de Facultades de Medicina (FEPAFEM) en su reunión de Bogotá de 1966 enuncia un plan operativo con el concepto clave de que la educación médica es un poderoso mecanismo de desarrollo económico y social y un instrumento para crear niveles superiores y bienestar y salud de los
pueblos y tiene que ver con los gobiernos de nuestros países, no solamente con los hospitales y centros de estudio superior.
El Ministerio de Planificación y Política Económica de Panamá, en 1978, resume la política de salud americana al indicar que la salud en relación con el crecimiento económico y la integración social obliga a un cambio básico de actitud. Se necesita prestar más atención al aspecto preventivo y de saneamiento ambiental, al hacinamiento en zonas urbanas y marginadas, a la educación y al progreso
económico.
Termina diciendo que una acción concertada en los campos educativos y de producción será la única solución posible.
No hay que ser un iconoclasta para percibir que se requieren cambios drásticos y fundamentales en el modo de ver la orientación de postgrado si ésta ha de cumplir con los planes de salud. Habrá que erradicar la creencia de que toda residencia debe ser hospitalaria o intramural, de que las prioridades de salud hoy son otras.
Nuestros educadores se están por fin percatando del postulado de Kerr White,
quien hace más de veinte años comprobó que la mayor parte de los
contactos médicos eran de la consulta externa y del médico general familiar.
El educador médico debe percatarse de que la mayor parte de las acciones de salud son extramuros, que el médico familiar debe nuevamente transformarse en dispensador de servicios, tutor del post~grado e investigador de salud. Las comunidades nuestras añoran un médico de confianza, su médico de cabecera; las universidades están tratando de cambiar su pensum para lograr un producto integral, y los gobiernos comprenden esta iniciativa. Los hospitales, abarrotados de especialistas, todavía en su mayor parte no visualizan esta necesidad
porque viven una realidad circunscrita, con necesidades muy particulares.
Al percatarse el sector salud de la superación de los cuidados médicos secundarios y terciarios en nuestra América se hace más obvio el gran desnivel existente con los cuidados médicos primarios.
Aquí es donde se presenta para Latinoamérica una perspectiva halagüeña en el postgrado de medicina general-familiar-comunitario.
Estamos con Su Santidad, Juan Pablo Il, quien dijo en la UNESCO:
¿»Acaso el desarrollo intensivo de las especializaciones científicas no arriesga desembocar en visiones particularistas de lo humano, encerradas en compartimientos estancos y tentadas de desbordar su propio dominio para absolutizar una perspectiva parcial del ser humano? La Universidad como ámbito de creación y difusión de la cultura debe ser capaz de comprenderla, expresarla, comunicarla desde la base del hombre integral en toda la verdad de su subjetividad espiritual y corporal» .
He ahí el reto que se nos presenta en la América Latina, donde han de acoplarse los postgrados universitarios a la política de salud de cada país, basados ambos en la necesidad formulada de un médico básico integral, para que, al decir de Stuart Carne al preguntarle a cualquier hombre o mujer qué es un médico familiar o un médico de cabecera integral, nos responda sin titubeos: «él es mi doctor».
Los sistemas nacionales de salud son una forma de planificar la salud de nuestros pueblos. Como hemos visto, en unas áreas ya se vislumbran, como ocurre en Venezuela: en otras áreas ya están instaurados, como en Colombia desde 1975 y México desde 1977.
En Colombia y en otros países la atención primaria constituirá la estrategia de este sistema de salud para la extensión del servicio de salud a la comunidad, a través de la medicina familiar.
Algunas inquietudes y conclusiones que se obtienen al escudriñar la situación del postgrado en el continente latino son:
* Existe poca integración y poca planificación dirigida, por lo menos en el momento actual.
* Son escasos los ejemplos de listas de prioridades específicas del Sector Salud.
* Las Políticas de Salud organizan Sistemas de Salud con rasgos similares pero sin mucho vínculo con el proceso de formación de personal.
* La orientación personalista es frecuente y esto no permite una base de principios doctrinales que originen políticas de salud estables.
* Los Sistemas Nacionales de Salud se hallan en estado rudimentario y con un desarrollo que varía de país a país.
* La filosofía general de política de salud parece diáfana pero no hay suficiente compenetración con el grupo que presta los servicios, a veces por razones de política partidista.
* Todavía muchas universidades, con sus escuelas de medicina, están más vinculadas con los ministerios de educación que con los de sanidad, cosa que impide relaciones más estrechas y fáciles con los centros médicos que imparten educación de postgrado.
* La orientación hacia una medicina general-familiar-comunitaria, de nivel de postgrado, como base de los servicios de salud parece ganar adeptos paulatinamente y abre nuevos horizontes.
* La identificación de la medicina general-familiar permite una nueva visión de vínculo académico-asistencial-investigativo con participación de la comunidad que pide a gritos un médico personal de confianza, esto es, un médico de familia.